Форму
первинного повідомлення про підозру на випадок насильства щодо дитини у ЗДО No 1 «Теремок»

Дата події або виявлення: _____ ____________ 20____ р.
1. Інформація про дитину:
прізвище ________________________________________________________

ім’я ____________________________________________________________

по батькові (за наявності): _________________________________________

вік дитини: ______________________________________________________

соціальний статус (за потреби):
 дитина з інвалідністю;
 дитина-сирота;
 дитина, позбавлена батьківського піклування;
 інше: _________________________________________________________.

2. Інформація про особу, яка повідомляє:
прізвище ________________________________________________________

ім’я ____________________________________________________________

по батькові (за наявності): _________________________________________

найменування посади: ____________________________________________

контактний номер телефону: ______________________________________.

Опис ситуації: ____________________________________________________

(зазначити максимально докладно, що сталося, коли, де, хто був присутній) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

3. Інформація про ознаки насильства/поведінку дитини:
 тілесні ушкодження;
 страх, уникання контакту;

 розповіді про образи/тиск;
 інше: _________________________________________________________.

4. Інформація про вжиті заходи (на момент заповнення):
 поінформовано відповідальну особу закладу;
 поінформовано батьків/інших законних представників;
 поінформовано службу у справах дітей;
 поінформовано уповноважений підрозділ органів Національної поліції;

 інше: _________________________________________________________.

_____________________ _____________________

(підпис особи, яка заповнює (дата) первинне повідомлення)